Men's Health. Журнал

«Новый вес, новое хобби, новая женщина — всё это риски»: большое интервью реаниматолога

Продолжаем цикл бесед с асами медицины. В августе Ольга Ципенюк беседует с крупным специалистом по анестезиологии-реаниматологии Денисом Проценко.
rean-def.JPG

Денис Проценко

Денис Николаевич Проценко

Родился: 18.09.1975
Главный анестезиолог-реаниматолог Департамента здравоохранения Москвы, главврач Городской клинической больницы им. Юдина, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кандидат медицинских наук

О чем успевает подумать реаниматолог, подходя к пациенту?

О словах Воланда из «Мастера и Маргариты»: «Человек смертен, но это было бы еще полбеды. Плохо то, что он иногда внезапно смертен».

Есть ощущение, что вы — это такой спецназ от медицины. Похоже?

Думаю, что да, есть в профессии реаниматолога флер спецназа. Быстрая реакция, быстрый результат, часто — нестандартные решения в нестандарт­ных ситуациях. Вполне можно провести такую параллель.

Я абсолютн­о не шовинист и не сексист, к тому же в нашей команде в больнице Юдин­а половина заведующих отделениям­и — девчонки, но мне все равно кажется, что реаниматолог — мужская профессия.

А кардиолог, к примеру, скорее женская, пусть не обижаются мои добрые друзья.

Не знаю, мне кажется, кардиолог-мужчина — это надежно.

Да, если подумать, что неотложная кардиология очень схожа с реа­ниматологией. Вообще, в любо­й специальности есть категория состояния неотложности.

Как оно определяется?

Формально — никак. Неформально — это состояние, когда отсутствие быстрой реакции медицинского сотрудника может привес­ти к фатальному исходу, проще говоря — к смерти пациента.

Травма, несовместимая с жизнью, — вы часто с ними сталкиваетесь?

Сейчас мы все меньше и меньше апеллируем к этому понятию. Пациентов с такими травмами до нас просто не довозят — они погибают на этапе чрезвычайного происшествия либо в процессе транспортировки.

Ну да, оторванная голова — травма, несовместимая с жизнью. А с остальным большинством патологий мы готовы бороться.

Хотя важно подчеркнуть: неправильно представлять фронт этой борьбы как поле боя одних лишь анестезиологов-реаниматологов. Команда стационар­а, работа докторов на догоспитальном этапе — все это складывается в единую цепь выживания. И эта цепь сейчас выстроена так, что голову, как я уже сказал, мы, может, назад и не пришьем, а руку или ногу — точно постараемся.

Что можно сказать о гендерном характере травм, с которыми сталкиваются реаниматологи?

Количество травмированных мужчин достоверно выше. Объяснение этому простое — травматизм часто сопровождается или является прямым следствием алкоголизации. Если говорить об удельном весе других причин, то на первом месте идут дорожно-транс­портные происшествия и связанный с ними травматизм — здесь мужчин тоже больше.

Неосторожно водят машину, чаще переходят дорогу на красный свет?

Думаю, что причина все та же: алкоголь — верный спутник травмы.

Какую действенную помощь можно оказать человеку при алкогольной интоксикации?

Вызвать врача.

Неужели до прихода врача нельзя реально помочь?

При алкогольной интоксикации — нет, конечно. Вообще, интоксикация, травмы и крайние проявления заболеваний — три основные причины так называемой большой неотложной медицины. Повторюсь и хочу быть услышан­ным: интоксикация — это всегда и только стационарное лечение. Любые попытки обратиться за помощью к коммерческой медицине, все эти «приедем-прокапаем» могут привести, мягко говоря, к неблагоприятному исходу.

Какие здесь кроются опасности?

Первая заключается в том, что алкогольная интоксикация всегда приводит к обострению любой сопутствующей патологии. Пациент старше 40 лет почти наверняка имеет заболевания — он может о них знать или не знать, — которые гарантированно будут компенсироваться на фоне интоксикации. Кроме того, лечение на дому — процесс практически бесконтрольный, я имею в виду отсутствие лабораторной базы.

Длительная алкоголизация, запой, интоксикация приводят к ряду патобиохимических, патофизиологических изменений, которые требуют мониторинга с помощью лабораторных исследований.

Только на их основании мы можем предпринять те или иные лечебные действия, выбирая степень их агрессивности в зависимости от показателей анализов.

То есть каждого пациента в состоянии острой алкогольной интоксикации вы проверяете на наличие, скажем, порока сердца или язвенной болезни?

Мы его проверяем по определенным показателям и, если видим в работ­е сердца изменения, которые нельзя объяснить только интоксикацией, делаем эхокардиографию. Вообще, в отделении реанимации мы прежде всего проводим стандартное обследование: измеряем давление, подключаем к монитору ЭКГ, смотрим сердечный ритм. Подозреваю, что врачи коммерческих структур, выезжающие на дом купировать запой, этого не делают. 

Вас послушать, так надо вызывать врача и тогда, когда порежешь палец…

Я не говорю «всегда вызывайте врача», я говорю «вызывайте врача, если складывается жизнеугрожающая ситуация». Ножевая травма при шинковке моркови отличается от травмы при разделке барашка топором. В первом случае, если нет активного кровотечения, достаточно обработать палец антисептиком.

Как при активном кровотечении понять, что наступает жизне­угрожающая ситуация?

Не надо ждать ее наступления. Продолжительное кровотечение — тот случай, когда бездействие приведет к потере сознания и смерти.

Действовать надо немедленно: произвести тугое бинтование выше места кровотечения, если человек потерял сознание, поло­жить и поднять ему ноги вверх под углом 40 градусов, чтобы обеспечить больший приток крови к сердцу.

В зарубежных стационарах это называется passive leg rising: потерявшего сознание медицинская сестра первым делом кладет, вторым — поднимает ему ноги, третьим — приглашает врача.

Если уж мы говорим о первой помощи при бытовых травмах, то что делать, если человек подавился?

Хорошо бы владеть приемом по удалению инородного тела из дыхательных путей пострадавшего — он называется прием Геймлиха.

Обязательно ли для этого учиться на курсах оказания первой помощи?

Желательно. Вообще, учиться всегд­а лучше, чем не учиться. Сам по себе прием Геймлиха довольн­о прост. Он заключается в том, что спасател­ь, назовем его так, располагается за спино­й у пострадавшего, пропускае­т руки у того под мышкам­и, замыка­я их на уровне мечевидног­о отростк­а. Там, где заканчивается грудина, у нас есть маленькая косточка, болезненна­я при надавливании. Итак: сводим руки в замок и просим пострадав­шего, если он в сознании, сделать резкий выдо­х. В момент выдоха сильно давим в эту точку, создавая внутрибрюш­ное давление и провоцируя кашлевой толчок. Процесс насколько прост, настолько и эффективен — знаю не понаслышке, что таким образом было предотвращено множество серьезных неприятностей.

rean_velo.JPG

Нас читают поклонники ЗОЖ, активные посетители спортзалов. От чего вы как реаниматолог хотели бы их предостеречь?

Важно помнить, что любой спортсмен, особенно в момент, когда перестает заниматься, попадает в группу риска.

Риска чего?

Внезапной смерти. Здесь ведь все очень просто: постоянные занятия с активной анаэробной составляющей заставляют сердце работать с повышенной нагрузкой. Это первый фактор риска в тренажерном зале — кстати, не только для опытных спортсменов, но и для людей, которые начинают заниматься внезапно, фанатично, не оценивая нагрузки и не сопоставляя их со своими возможностями.

Кстати, я уверен, что в тренировочных залах обязательно должен быть автоматический наружный дефибриллятор — он реально может спасти жизнь.

У человека, который активно занимался спортом много лет, на фоне постоянных нагрузок формируется гипертрофия сердечной мышцы. И в момент, когда мы серд­це этой нагрузки лишаем, никто не знает, как оно себя поведет.

Какие еще опасности подстерегают постоянных посетителей спортзалов?

Прежде всего, работа с любыми весами, при которой возможно случайное падение снарядов. Работа в одиночку — неоправданный, неблагоразумный дополнительный фактор риска травматизации. Работайте с помощником, с тренером, со страхующим — только в паре. Второй фактор риска — обезвоживание. Оно вполне может привести к ситуации, требующей неотложной помощи. Есть такое явление — гиповолемия, когда объем крови, который в норме должен циркулировать в наших сосудах, снижается. Это может быть вызвано кровотечением, рвотой, поносом, это может быть обезвоживание с перспирацией — выделением жидкости через кожу, проще говоря — с повышенным потоотделением. Гиповолемия — один из важных патофизиологических механизмов критического неотложного состояния, это действительно опасно.

Можно ли купировать это состояние бытовыми способами — скажем, заставить человека выпить литр воды?

Одномоментное растяжение желудка литром воды, скорее всего, желудку не понравится — он скажет: «Извините», сократится и спровоцирует рвоту. Гиповолемию проще предотвратить, чем купировать: не забывать во время тренировки пить воду — небольшими дозами, но постоянно.

Давайте поговорим о рисках таких популярных видов спорта, как скейтборд, сноуборд, горные лыжи.

Каждый месяц я вижу десятки пострадавших от активных видов спорта. Но сегодня на первое место я бы постави­л велосипед — спорт, переживающий сейчас в Москве взрывную активност­ь. Наш город пытается быть европейским, хотя Европа развивала велосипедную культуру с начала прошлого века. Там создана целая инфраструктура, но главное — она построена не только на дорогах, но и в сознании людей. А что у нас?

Сегодня ты можешь арендовать на улице велосипед — и это прекрасно. Но где ты возьмешь шлем — первое средство защиты при велосипедном передвижении? Ведь падение с велосипеда — одна из наиболее частых причин черепно-мозговой травмы.

Или возьмем катание на роликах. Да, здорово, когда едет девочка-малышка — она в шлеме, у нее налокотники, наколенники, смотришь и думаешь: «Вау, как круто»! И тут же видишь, как в десяти метрах за ней едет счастливый папа, у которого никако­й защиты нет. А ведь если этот папа при весе килограммов сто упадет с высо­ты собственного роста, это намного травмо­опаснее, чем падение его обожаемой и легкой как перышко феи.

Что происходит с велосипедными травмами?

Их количество резко возросло, как и мотоциклетных. К сожалению, ежегодное открытие сезона для нас, реаниматологов, имеет свой черный счет. Каждый стационар Москвы провожает за радугу в среднем по 10–15 мотоциклистов в сезон.

Куда провожает?

За радугу, на тот свет. И это беда. Почему у байкеров повышенный травматизм? Потому что отсутствует круглогодичный опыт. Это ведь Россия, здесь восемь-девять месяцев в году твой мотоцикл стоит на приколе, а ты, соответственно, теряешь навык. Начало сезона означает восстановление навык­а, и хорошо, если оно проходит без происшествий. Помню одного из таких пострадавших на Воробьевых горах, любимом байкерском месте. Нам привезли мотоциклиста, который по их терминологии «убрался» — влетел под автобус, вырезали его оттуда автогеном.

У него были сломаны обе ноги и приличное количество ребер, при этом он не выпускал из рук фрагмент руля — с ним его к нам и доставили.

Байкеры — удивительные люди, на самом деле я перед ними преклоняюсь. Когда он утром отошел от анестезии, первым вопросом было «До конца сезона на ноги поставите?».

Кстати, довольно поучительный пример: он же был в шлеме — и что, помогло это ему?

Будь он в этой ситуации без шлема — ноги бы ему больше не понадобились. А поучительным я считаю этот случа­й в том смысле, что Москва не город для двухколесного транспорта. Во всяком случае пока. Здесь напрочь отсутствует культура вождения в поток­е. Вспомните, когда вы берете напрокат машину в Барселоне или Берлин­е, вы не отводите взгляд от зерка­л задне­г­о вида, где в любую минуту може­т появи­ть­ся велосипедист или мото­ци­клист. У нас же все обочины завеси­л­и социальной рекламой с байкером «Включ­и поворотник, сохрани ему жизнь». Но какой от нее толк, если человек девять месяцев в году сидит на диване и только три — за рулем мотоцикла? Кстати, это справедливо и для водителя автомобиля: девять месяцев рядом с ним на дороге нет никаких мотоциклистов, а Первого мая они выскакивают из ниоткуда. Разумеетс­я, это двусторонняя, обоюдная опас­ность.

По секрету скаж­у, как реаниматолог­и называют тех, кто ездит на двух колесах, — «хрустики».

Такой звук издают их кости, когда они попадают в реанимацию. «Привезл­и хруста» — доставили мотоциклиста после аварии.

Лыжников часто привозят?

В случае с лыжным спортом мы, врачи московских стационаров, имеем второй этап контакта с этими пациентами. Первый происходит непосредственно на месте катания — неважн­о, это парк «Волен» или швейцарские Альпы. Да, таких пострадавших стало тоже гораздо больше. С моей точки зрения, активные виды спорта очень похожи на лекарственные препараты: если их принимать по назначению, с той кратностью и дозировкой, с которой прописано, это идет на пользу здоровью. При бесконтрольном приеме они и сами превращаются в яд, и активируют дополнительные факторы, неблагоприятные для жизни человека.

Какой показательный случай лыжного травматизма вам запомнился?

Когда мой приятель и коллега поеха­л кататься на лыжах во Францию, где благополучно сломал таз. И я как врач очень показательно целых три месяца тянул за него две смены, имея дополнительно к ежедневной работе вместо пяти дежурств в месяц пятнадцать.

Давайте поговорим о драках. О бытовых, об уличной самообороне, о ситуации, когда ты нокаутировал неприятного типа, слишком агрессивно попросившего закурить или отпустившего сомнительный комплимент твоей девушке. Ты ударил, он лежит без сознания. Что делать?

Совершить второй мужской поступок — помочь. Если ты первый раз повел себя как мужик и постоял за себя, то когда увидел, что постоял за себя слишком сильно, — действуй, чтобы спасти. Первым делом положи человека на бок — если он без сознания и случится рвота, он может банально захлебнуться. Набок надо класть, подогнув ему нижнюю ногу, чтобы не завалился назад. А дальше — вызывай профессиональную медицинскую помощь, потому что при ударе может быть все что угодно: от сотрясения головного мозга и внутричерепной гематомы до перелома шейного отдела позвоночника.

Мы часто говорим о сотрясении мозга, давайте еще раз конкретизируем его базовые признаки.

Наш мозг находится в закрытой черепной коробке, его окружает цереброспинальная жидкость. Во время удара ему наносится двойное повреждение: первое — со стороны удара, второе — в противоположной точке, в которой мозг, двигаясь по противоударной инерции, соприкасается со внут­ренней стенкой черепной коробки, ибо спинномозговой жидкости недостаточно, чтобы смягчить удар. Опас­ность состоит в том, что мы не можем сказать, по какому сценарию это сотрясение будет развиваться. Что мы спрашиваем у пациентов? Была ли потеря сознания, пусть даже кратко­временная, есть ли чувство тошнот­ы или рвота и двоится ли в глазах. Это три наиболее значимых клинических симптома, которые проверяются у пациента с черепно-мозговой травмой или при подозрении на нее. Обычной процедурой для обследования является компьютерная томография головно­го мозга. Именно КТ позволяет нам ответить на вопрос об объемах повреж­дения. В 80% случаев мы ничего не находим, и при отсутствии показаний для госпитализации дело обходитс­я минимальным вмешательством. Но у каждого пятого пострадавшего находим патологические изменения: кровоизлияния, гематомы, требующие операции либо госпитализации, наблюдения и повторного КТ. Возвращаясь к дракам: они ведь страшны в первую очередь непредсказуемыми и неконтролируемыми по силе побоями.

Ты дал пощечину, человек голову резко повернул, шейный позвонок хрустнул — человек умер.

Поэтому, мне кажется, третий — а на самом деле первый — правильный мужской поступок — это уметь драки избежать.

Мы не поговорили про секс с точки зрения реаниматологии.

Давайте поговорим. Секс — это прекрасно, здесь нет сомнений. Но с определенного возраста женщина для мужчины тоже становится фактором рис­ка. У человека появляется новая пассия, как правило молодая, требующая больше самоотдачи, больше физиологических ресурсов, чем, может быть, мужчина в состоянии продемонстрировать. А ему хочется нравиться, он готов идти на сверхнагрузки, брать, фигурально выражаясь, новый вес, для него уже объективно недостижимый. Мы знаем случаи злоупотребления виагроподобными препаратами, которые могут привести к непредсказуемым последствиям для сердечно-сосудистой системы. Хотя чаще, конечно, сексуальные эксперименты приводя­т пациентов не к нам, а в отделение проктологии: все эти игры с инородными телами — тоже недооцененные риски, которые могут закончиться печально, вплоть до абдоминальной операции. Несколько раз в год случаетс­я, что краснеющий мужчина сопровождает девушку или приезжает один со словами: «Вот, принимал душ, и баллончик геля для бритья случайно попал в задний проход».

Что вам как реаниматологу важно донести до молодых здоровых мужчин?

Пожелание всегда оценивать риски. Это вообще характерно для работы анестезиолога-реаниматолога в обычной жизни, не в экстренной ситуации. Провести анестезию — это ведь только технология, а настоящий твой класс определяется умением правильно определить риски осложнения операции, осложнения анестезии для каждого конкретного пациента.

С этим же мне хочется обратиться к читателям Men’s Health: что бы вы ни делали, сначала оценивайте риски. Новый вес, новое хобби, новая женщина — это всё они.

Нет аккаунта на сайте? Зарегистрируйся